原创Pediatrician-GDM医学界儿科频道收录于合集#儿科指南解读5个
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注意！这关系到宝宝智力发育和免疫力！
如果你的宝宝是早产儿，你是否有过这样的疑问：在添加辅食之前为什么每次儿保医生都会问“宝宝补铁了吗？”我会选择这个话题还要从一个门诊病例说起。
该宝宝首次到我的儿保门诊就诊时年龄6月14天，因母亲妊娠期高血压怀孕36周早产，产重1.65kg、身长43cm，生后纯母乳喂养未补充铁剂，暂未添加辅食，否认地中海贫血、反复感染及慢性失血史。
2月22天时体重4.8kg、身长56.5cm，矫正月龄后处于中等水平。
此后每月儿保生长水平中等、生长速度正常。5月龄时血红蛋白仅有75g/L，宝宝在诊室时已经呈现中重度的贫血貌，当我询问家长近一个月是否有补充铁剂时，家长轻描淡写地回答“我看宝宝长得挺好的，因此没有喂药”。
于是急查血常规，血红蛋白已经进行性下降到了61g/L，为典型的小细胞低色素贫血，虽然我再三强调宝宝病情危重需要急诊评估是否输血，但是家长依旧认为仅仅是没有规律补铁造成的，坚持直接带药回家遵医嘱喂药，我也是无可奈何。
图1来源于网络
为了更好地理解该病例，我们做一个简单计算：根据表1生长速率参考值粗略得出该宝宝2月22天体重增长速度正常上限值约2.1kg，而其实际增长了3.15kg，呈明显地加速增长，同时该宝宝因母亲妊娠期高血压导致宫内生长受限、早产却未规律补铁、矫正至4-6月龄时未及时添加铁强化米粉，铁储备不足及需求量增加共同导致该宝宝血红蛋白几乎仅为正常值的一半，见表2。
表1胎儿宫内的生长速率和早产儿半岁以内的生长速率[1]
表2不同年龄段儿童缺铁性贫血血红蛋白参考值
早产儿补铁为什么这么重要？
我们先来谈一谈早产儿和铁缺乏症儿童两个庞大的群体。
早产儿是指出生胎龄＜37周的所有活产新生儿，世界卫生组织（WHO）调查研究显示[2]，年全球早产儿的发生率为10.6%，早产儿出生人数前十的国家中，中国位列第二、早产儿发生率为6.9%约万人，详见图2。早产儿因为其出生时发育不成熟及母亲围产期不良因素，存在多种问题可能影响其生存质量，尤其是营养问题及神经系统后遗症。
图2年全球早产儿出生人数前十的国家
什么是铁缺乏症？
铁缺乏症是指机体总铁含量降低的状态，包括三个发展阶段：铁减少期（irondepletion，ID）、红细胞生成缺铁期（irondeficienterythropoiesis，IDE）和缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA），前两期可合称为铁减少，IDA是铁减少发展最为严重的阶段。表3为年全国15个省、26个市县名7个月-7岁儿童的流行病学调查研究结果[3]，不同年龄组儿童铁减少患病率均明显高于IDA患病率,说明隐性缺铁已成为营养性铁缺乏症的主要问题，作为医生需要早期识别、积极干预，预防铁减少进一步发展成为IDA。
表3各年龄组儿童铁减少、IDA、铁缺乏症患病率
铁缺乏症对儿童健康有什么危害呢？
铁元素除参与血红蛋白和肌红蛋白合成外，也是体内多种代谢酶（如细胞色素酶）的关键元素，因此铁缺乏将对儿童多系统功能产生严重不良影响，具体如下[4]：
1、慢性贫血：导致重要脏器长期供氧不足，影响其功能发育成熟和儿童整体健康；
2、运动障碍：因骨骼肌和心肌细胞内肌红蛋白合成下降，使患儿肌肉软弱无力和运动能力下降；
3、免疫力下降：铁缺乏可导致淋巴和吞噬细胞功能下降，患儿对病原体易感性增加；
4、智力发育落后：IDA儿童智力发育落后于正常儿童，甚至导致心理行为异常，表现为常哭闹、易激惹、注意力不集中、异食癖等；
5、对其他营养素代谢的不利影响：因消化酶活力下降导致食欲减退和消化不良，甚至营养代谢障碍。同时铁缺乏症患儿容易伴发维生素A缺乏、碘缺乏和慢性铅中*。
早产儿如何补铁？
早产儿因宫内铁储存不足、出生后追赶生长对铁的需求量较大，若再合并反复感染、消化道出血所致的铁消耗及丢失过多，导致其成为IDA的高发人群。基于上述原因，多学科领域的专家针对早产儿铁缺乏症的预防提出了建议，详见表4[1,5-8]。通过对比可知不同指南及专家共识铁剂补充剂量和起始时间存在差异，这还需更多的循证依据来验证，但可以肯定的是早产儿应早期小剂量补充铁元素。
表4不同指南及专家共识关于早产儿补铁的建议
需要指出一点，上述的补充量包括强化铁配方奶、母乳强化剂、食物和铁制剂中的铁元素含量。表5的数据可以帮助我们评估早产儿不同喂养方式下需要额外补充铁元素的量。
举个例子，比如本文开头的早产儿宝宝2月22天时体重4.8kg，假设其为婴儿配方奶喂养、奶量可达ml?kg-1?d-1，那么，相较于纯母乳喂养其额外补充了铁元素1.5-1.8mg?kg-1?d-1（虽然母乳铁吸收率很高但其含量极低，可忽略不计），因此可以适当减少铁剂的补充量。在未添加富含铁的食物之前，铁剂补充剂量应根据早产儿宝宝的生长情况及喂养方式进行调整，而非一成不变。
表5不同乳类每ml中钙、铁含量表[1]
早产儿如何补铁时需要注意什么？
补充铁制剂时需要注意以下三点：
1、口服铁剂有多种选择，选用含二价铁元素的亚铁制剂有利于胃肠道充分吸收，如硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁以及葡萄糖酸亚铁等；
2、同时补充维生素C可促进铁吸收；
3、应避免与各类乳制品（钙含量丰富）同时服用，以免影响铁吸收，一餐中若先摄入mg钙可使铁吸收率降低50%，同时摄入-mg钙可使铁吸收率降低60%[9]。
本文重点在于辅食添加之前预防早产儿发生铁缺乏症的措施，若已经出现铁减少甚至IDA，则应该严格遵医嘱加大铁剂补充量并且密切监测铁缺乏指标的动态变化；若已经添加辅食，如何选择富含铁的食物仍需要儿保科医生专业的建议，有机会我们可以再分享这部分知识。
再次回到本文开头的病例，研究表明儿童贫血与母亲缺乏育儿知识、健康营养知识以及婴幼儿喂养经验等显著相关，营养教育是控制IDA的有效途径。《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中建议，对于正常出生的婴幼儿推荐6-8、18、30月龄时各进行一次血常规检测，4-6岁每年一次，对铁缺乏症的高危儿童应增加筛查次数。早产和铁缺乏症均可影响宝宝神经系统发育，能够通过及时补铁降低早产儿铁缺乏症的发生是一件很有意义的事。作为一名儿保科医生在做好营养宣传教育工作的同时，应详细询问铁缺乏相关危险因素、定期监测早产儿血红蛋白水平以便早期识别铁缺乏症。
参考文献：
[1]王丹华,刘喜红.早产、低出生体重儿出院后喂养建议[J].中华儿科杂志,(01):6-12.
[2]Global,regional,andnationalestimatesoflevelsofpretermbirthin:asystematicreviewandmodellinganalysis.[J].TheLancet.Globalhealth,.
[3]中国儿童铁缺乏症流行病学调查协作组.中国7个月～7岁儿童铁缺乏症流行病学的调查研究[J].中华儿科杂志.
[4]赵惠君.