引言
疾病紧要诊断是DRGs分组的最底子数据，主诊断取舍的切确与否，直接影响到DRGs分组效果，病院绩效评价和医保付出形成系列连锁效应。本文经过主诊断取舍法则联合详细运用实例，诠释实践办事中肯定疾病紧要诊断的详细辨别和肯定法子。
一、紧要诊断界说
经研讨肯定的致使患者本次入院就诊紧要起因的疾病（或衰弱情况）。
二、紧要诊断肯定四大法则
01
患者一次入院只可有一个紧要诊断；
02
耗费疗养资本至多；
03
对患者衰弱伤害最大；
04
入院光阴最长。
三、紧要诊断详细辨别法子
1、个别情状
有手术调节的患者的紧要诊断要与紧要手术调节的疾病相一致。
举例
胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎
单侧甲状腺部份切除术-甲状腺腺瘤
2、急诊手术术后呈现的并发症
应视详细情状按照“法则2”切确取舍紧要诊断。（耗费更大、更严峻的答应做为主诊）
举例
急性化脓性阑尾炎，阑尾切除术后产生急性前壁心肌梗死，举办PCI调节，出院时应试虑急性前壁心肌梗死做为紧要诊断。
3、择期手术后呈现的并发症
应做为其余诊断填写，而不该做为紧要诊断。（不答应做为主诊）
举例
胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，产生急性前壁心肌梗死，举办PCI调节，出院时务必用胆囊结石伴慢性胆囊炎做为紧要诊断。
4、择期手术前呈现的并发症
在对并发症举办调节的情状下，尽管是在本次入院中也终了了择期手术，应视详细情状按照“法则2”切确取舍紧要诊断（耗费更大、更严峻的答应做为主诊）。
举例
胆囊结石伴慢性胆囊炎，谋划行腹腔镜下胆囊切除术，术前产生急性前壁心肌梗死，举办PCI调节，出院时应试虑急性前壁心肌梗死做为紧要诊断。
5、当入院是为了调节手术和其余调节的并发症时，该并发症做为紧要诊断。
当该并发症被编在“T80-T88”系列时，由于编码在形貌并发症方面缺乏须要的个性，须要另编码指定的并发症。
举例
手术后隐语脂肪液化（T81.4）
胃术后（Z98.81）
胃肠道术后并发症（Y83.9）（外部起因）
6、当诊断不清时，紧要诊断可所以疾病、损伤、中*、体征、病症、反常觉察，或许其余影响衰弱状况的成分。
举例
发烧、头痛、卵白尿等。
7、当病症、体征和虚浮定情状有相干的明晰诊断时，ICD-10第18章中的病症、体征和虚浮定情状不能用做紧要诊断。
举例
卵白尿-慢性膜性肾小球肾炎
发烧-红斑狼疮
8、当有明晰的临床病症和相干的疑似诊断时，优先取舍明晰的临床病症做紧要诊断。疑似的诊断做为其余诊断。
举例
临床诊断：结肠憩室炎？
溃疡性结肠炎？
缺铁性血虚
紧要诊断：缺铁性血虚
其余诊断：结肠憩室炎？
溃疡性结肠炎？
9、倘使以某个疑似的诊断入院，出院时诊断仍为“疑似”的诊断，取舍该疑似诊断做为紧要诊断，应听从肯定的诊断举办编码。（这是基于病情的诊断性审查、进一步病情审查或观看的安顿、首先的调节法子都与设立的诊断的调理极其好像。）
举例
急性胆囊炎？
听从急性胆囊炎编码（疑惑急性胆囊炎入院，并凭据急性胆囊炎赐与响应的审查、试验和调节）
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（PS：文末附采办方法）
10、少许情状下，会有2个或2个以上疑似诊断的情状，如：“…不除外、或…？”（或宛如称呼），倘使诊断均或许存在，且无奈肯定哪个是更紧要的情状下，选个中任一疑似诊断做为紧要诊断，将其余疑似诊断做为其余诊断。
举例
胆囊瘜肉？
胆囊肉芽肿？
胆囊恶性肿瘤？
11、倘使肯定有2个或2个以上诊断一样相符紧要诊断准则，在编码指南无奈供给参考的情状下，应视详细情状按照“法则2”切确取舍紧要诊断。
举例
诊断：心梗
脑梗
职掌：PCI
(医生应按照临床情状供给紧要诊断)
12、由于百般起因致使原调理商量未实行时：
（1）未做其余调理情状下出院的，仍取舍拟调理的疾病为紧要诊断，并将影响患者原商量未实行的起因写入其余诊断；
举例
胆囊结石伴慢性胆囊炎，谋划行腹腔镜下胆囊切除术，患者宅眷决计暂不接纳手术，出院时仍应试虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为紧要诊断，另在其余诊断写明因病人宅眷决计而未举办职掌。（倘使医生首页未填，编码员应翻阅病历搜索未做手术起因，并编码Z53）
Z53的行使：
Z53.因忌讳症未举办职掌
Z53.因定夺或全体压力使病人决计不举办职掌
Z53.因病人起因未举办职掌
Z53.因病人宅眷起因未举办职掌
Z53.因大夫起因此未举办职掌
Z53.因疗养前提未举办职掌
Z53.未按商量调理
Z53.保持性就诊
（2）针对某种致使原调理商量未实行的疾病（或情状）做了响应的调理时，取舍该疾病（或情状）做为紧要诊断，拟调理的疾病做为其余诊断。
举例
胆囊结石伴慢性胆囊炎，谋划行腹腔镜下胆囊切除术，入院后觉察患者体温高，暂不宜手术。进一步审查，患者有肺部感化，举办了抗炎调节，出院时应试虑“肺部感化”做为紧要诊断，“胆囊结石伴慢性胆囊炎”做为其余诊断。
13、从急诊留观室留观后入院：
当患者由于某个疾病（或情状）被急诊留观，且随后由于统一疾病（或情状）病院入院，取舍致使急诊留观的疾病（或情状）为紧要诊断。
举例
患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张碎裂出血I85.0）急诊留观后入院，紧要诊断取舍食管静脉曲张碎裂出血。
14、当患者在门诊手术室接纳手术，病院变成入院病人时，要听从以下法则取舍紧要诊断：
?倘使因并发症入院，取舍该并发症为紧要诊断。
?倘使入院的起因是与门诊手术无关的其它起因，取舍这个其它原由于紧要诊断。
举例
锁骨上淋逢迎活机关审查-术后出血……
白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎
15、多部位烧伤，以烧伤水平最严峻部位的诊断为紧要诊断。平等烧伤水平的情状下，取舍烧伤面积最大部位的诊断为紧要诊断。
举例
头部和颈部三度烧伤
胸壁二度烧伤
上肢一度烧伤
16、多部位损伤，以明晰的最严峻损伤或/和紧要调节的疾病诊断为紧要诊断。
?有兼并编码时，可用兼并编码，但个别不必T07（未特指的多处损伤，除非特指的情状不明）。
?当统一部位有更严峻的损伤时，其浅表的擦伤或伤害不编。
?当紧要损伤致使了较小的范畴神经、血管损伤，紧要损伤为主诊，其余诊断编神经（如S04）血管（如S15）的损伤。
举例
紧要诊断：脾碎裂
其余诊断：小肠碎裂
前臂骨折
17、中*，以中*诊断为紧要诊断，临床体现为其余诊断。倘使有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其余诊断。
举例
可卡因过多引发的晕厥
紧要诊断：可卡因中*（T40.5）
其余诊断：晕厥（R40.2）
可卡因依赖归纳征（F14.2)
18、产科的紧要诊断是指产科的紧要并发症或伴有疾病。
举例1
临床诊断：宫内孕39周G1P1
前置胎盘
失血性休克
DIC
紧要诊断：前置胎盘伴出血
其余诊断：失血性休克
弥漫性血管内凝血
单胎活产
举例2
临床诊断：宫内孕珠37周G1P1
手术产LSA
臀位（完整臀）
紧要诊断：臀位（完整臀）
其余诊断：单胎活产
宫内孕珠37周
罕见ICD-10编码题目：
没有任何并发症或伴有疾病坐褥的情状下，取舍O80、O84为紧要诊断。
果然坐褥安产：头位安产O80
多胎安产O84
平常坐褥：O80.9，尽管不必
臀位安产：严酷在请求完整没有臀助产和臀牵引情状下行使（现在临床罕见真实的臀位安产）。有臀助产和臀牵引情状下，该当编O64.臀先露引发的壅塞性坐褥。
产科诊断和光阴亲昵相干，要详细分辨：
?臀位（没加入产程）O32.1
?臀先露引发的壅塞性坐褥（加入产程）O64.1
?慢性胎儿宫内拮据（没加入产程）O36.3
?急性胎儿宫内拮据（加入产程）O68.0
?子痫（孕珠期、产间、产后）
?出血（初期孕珠、产前、产间、产后）
?胎膜早破（足月、足月前）
19、当患者入院的宗旨是为了举办全愈，取舍患者须要全愈调节的题目做为紧要诊断；倘使患者入院举办全愈调节的原发疾病曾经不存在了，取舍响应的后续调节做为紧要诊断。
（1）首选物理全愈所调节的题目，如：
（2）倘使曾经对原发疾病调节，如：髋关节退行性病，已举办髋关节置换，主诊首选调节方法。如：物理全愈：
20、肿瘤：
（1）当入院调节是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有或许成为紧要诊断。
（2）当对恶性肿瘤举办外科手术切除（包罗原发部位或继发部位），尽管做了术前或/和术后放疗或化疗时，取舍恶性肿瘤为紧要诊断，化疗或放疗做为其余诊断。
（3）尽管患者做了放疗或化疗，然而入院的宗旨是为了明晰肿瘤诊断（如恶性水平、肿瘤界限），或是为了确诊肿瘤举办某些职掌（如：穿刺活检等），紧要诊断仍取舍原发（或继发）部位的恶性肿瘤。
（4）倘使患者本次特地为恶性肿瘤举办化疗、放疗、免疫调节而入院时，恶性肿瘤化疗（编码Z51.1）、放疗（编码Z51.0）或免疫调节（编码Z51.8）为紧要诊断，肿瘤做为其余诊断。倘使患者在一次入院中接纳了不只一项的上述调节，应视详细情状按照“法则2”切确取舍紧要诊断。
（5）当调节是针对继发部位的恶性肿瘤时，以继发部位的恶性肿瘤为紧要诊断。
?倘使原发肿瘤依旧存在，原发肿瘤做为其余诊断。
?倘使原发恶性肿瘤在从前已被切除或拔除，恶性肿瘤部分史做为其余诊断。用来指明恶性肿瘤的原发部位。
（6）当可是针对恶性肿瘤或/和为调节恶性肿瘤所形成并发症的举办调节时，该并发症为紧要诊断，恶性肿瘤做为其余诊断首选。倘使同时有多个恶性肿瘤，听从肿瘤恶性水平的凹凸次序缮写。
A.恶性肿瘤引发的血虚
倘使患者为调节恶性肿瘤相干的血虚而入院，且仅对血虚举办了调节，应选肿瘤疾病引发的血虚做为紧要诊断（如编码D63.0），恶性肿瘤做为其余诊断。
B.化疗、免疫调节和喷射调节引发的血虚
当患者为了调节因化疗、免疫调节的不良反映引发的血虚而入院时，且仅举办了对血虚的调节，则血虚做为紧要诊断，恶性肿瘤做为其余诊断。
C.当患者为了接纳化疗、放疗和免疫调节而入院，调节中形成了并发症，如：难以管束的恶心、吐逆或脱水，仍取舍化疗、放疗和免疫调节为紧要诊断，并发症做为其余诊断。
D．当患者由于恶性肿瘤引发的并发症入院调节时（如脱水），且仅对该并发症（如脱水）举办了调节（静脉补液），取舍该并发症（如脱水）做为紧要诊断，相干的肿瘤诊断做为其余诊断。
（7）未特指部位的宽泛变化恶性肿瘤行使编码C80，该诊断惟有在患者有了变化病灶且不懂得原发和继发部位时行使。当有已知继发部位肿瘤的诊断时，应离别一一诊断。
（8）孕珠期间的恶性肿瘤
当女性孕珠患者得了恶性肿瘤，取舍孕珠、坐褥及产褥期并发恶性肿瘤（.8）做为紧要诊断，ICD-10第二章中的合适编码做为其余诊断，用来明晰肿瘤的典型。
（9）肿瘤患者入院去世时，应按照上述请求，视本次入院的详细情状切确取舍紧要诊断。
归纳
疾病紧要诊断确实定和取舍是DRGs运用中最底子的一环，正如咱们前方《医保付出中的胡蝶效应：诊断-编码-收入》系列文章中提到的，诊断是起始，它直接影响到DRGs运用后续全数关节。是以医生好友们在填写主诊断时必定要效力紧要诊断肯定法则、同时也要详细题目详细剖析，周全思虑百般非常情状。DRGs运用长路漫漫，咱们一同求索！
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