铁缺乏
一、基本概念和定义
1．铁缺乏的流行病学：铁(iron)是人体必需的微量营养素，参与血红蛋白和DNA合成以及能量代谢等重要生理过程。铁缺乏(irondeficiency，ID)是指体内总铁含量降低的状态，包括铁减少期、红细胞生成缺铁期、缺铁性贫血(irondeficiencyanemia)3个发展阶段。大量研究表明，严重缺铁所导致的缺铁性贫血是造成早产和新生儿死亡的重要疾病因素，而即使是不伴贫血的轻微铁缺乏就已经对儿童的认知、学习能力和行为发育等造成不可逆转的损害。
铁缺乏是目前世界范围内最常见的营养素缺乏症。据WHO报告，全世界5岁以下儿童的贫血患病率高达47.4％，其中50％为缺铁性贫血。即使在发达国家中，儿童铁缺乏仍然是一个尚未解决的问题。美国—年全国流行病学调查结果显示，1～2岁儿童缺铁性贫血和铁缺乏的患病率分别为2.34％和9.2％。～年“中国儿童铁缺乏症流行病学调查”结果显示，我国7个月～7岁儿童缺铁性贫血和铁缺乏的患病率分别为7.8％和40.3％，其中7～12月龄婴儿铁缺乏的患病率高达65.2％16。
2．人体铁的代谢与调节：膳食中有两种形式的铁，血红素铁和非血红素铁，其中非血红素铁是膳食铁的主要形式。
血红素铁和非血红素铁的肠道吸收途径完全不同。膳食钙抑制非血红素铁的吸收，而维生素C则促进非血红素铁的吸收。其他抑制非血红素铁吸收的膳食因素包括植酸、酚类、大豆等。
吸收进入人体的铁主要用于合成血红蛋白。处于快速生长期的婴儿、青春期少年因血容量扩张迅速，约90％的吸收铁进入血液系统，成人则为80％。进入血液系统的铁可循环利用，仅少量通过肠道黏膜细胞脱落等途径而丢失。人体主要通过对肠道铁吸收的精细调控而维持体内铁稳态。
铁与维生素A、锌的代谢亦关系密切。
3．儿童铁的来源和需要量：血红素铁来自动物性食物中的血红蛋白和肌红蛋白，而动物性食物中其他的铁以及来自植物性食物的铁则为非血红素铁。肝脏、动物血、牛肉、瘦肉等含铁丰富，且血红素铁含量高，是膳食铁的最佳来源；鱼类、蛋类含铁总量及血红素铁均低于肉类，但仍优于植物性食物；新鲜绿叶蔬菜含铁量较高，且富含促进铁吸收的维生素C，可作为膳食铁的补充来源；强化铁的食品也可提供部分非血红素铁。
WHO及中国营养学会对儿童铁的膳食推荐摄入量见附表13～4。
二、铁缺乏的诊断
铁缺乏的诊断可依据高危因素、临床表现以及实验室检查结果等综合判断。
1．高危因素：长期摄人不足是导致铁缺乏的主要原因。
2岁以下婴幼儿、青春期少年，因生长快速，血容量快速增加，男性青少年的肌肉量迅速增加和女性青少年的月经失血，对铁的需要量相对较高，是铁缺乏高危人群。
母乳铁生物利用率高但含量低，4～6月龄以前的婴儿主要依靠胎儿期储存铁的循环利用而维持铁平衡。4～6月龄后的婴儿必须从辅助食品中获得足量的铁，如辅助食品以未强化铁的植物性食物为主，则容易造成4～6月龄后婴儿铁缺乏。
母亲妊娠期铁摄人不足或罹患影响铁代谢的妊娠期糖尿病、早产/低出生体重、双胎/多胎，致使胎儿期铁储存不足，造成婴儿出生早期铁缺乏。
膳食中缺乏肉类等动物性食物，膳食铁绝大多数为生物活性低的非血红素铁，是造成贫困地区和素食儿童铁缺乏的重要因素。
腹泻、消化道出血等各种胃肠道疾病，以及长期反复感染，导致铁吸收利用不良，亦是铁缺乏的重要因素。
青春期少女月经失血量过大致使铁丢失增多也可导致铁缺乏。
2．临床表现：铁缺乏、缺铁性贫血早期无特异性临床表现。缺铁性贫血为缺铁的严重阶段，患儿可表现为面色苍白、无力、表情淡漠等。
3．实验室检查：血红蛋白浓度测定是目前最常用的，简便实用的筛查儿童铁缺乏的血液生化指标。
WHO最新采用贫血诊断标准中，血红蛋白浓度下限分别为：6个月～5岁，g/L；5～12岁，g/L；12～15岁，g/L12。
当血红蛋白浓度低于正常低限，外周血红细胞呈小细胞低色素性改变时，高度怀疑为缺铁性贫血。如经铁剂治疗4周后，血红蛋白恢复正常或明显上升，则回顾性诊断为缺铁性贫血。医院诊断儿童缺铁性贫血。
铁缺乏时，血清铁蛋白(ferritin)的下降先于血红蛋白。
当血清C反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)10mg/L，排除感染、炎症时，血清铁蛋白15g/L，可在缺铁性贫血出现以前，早期诊断铁缺乏。
红细胞游离原卟啉1.42μmol/L，并排除高血铅，也有助于早期发现铁缺乏，但该指标的临床应用价值仍尚待证实。
血清铁(serumiron，SI)10.7μmol/L(60μg/dl)；总铁结合力(totalironbindingcapacity，TIBC)62.7μmol/L(μg/dl)；转铁蛋白饱和度(transferrinsaturation，TS)15％，结合其他临床和实验室指标，也有助于确诊铁缺乏。
三、铁缺乏的预防
积极预防和纠正妊娠母亲缺铁性贫血、减少妊娠期糖尿病、降低早产率。研究证实，在新生儿出生时延迟结扎脐带2~3min，可显著增加储存铁，减少婴儿铁缺乏。
提倡母乳喂养，如母乳不足或不能母乳喂养时，强调选择强化铁的配方奶。
婴儿4~6月龄后，应及时添加辅助食品。建议首选强化铁的婴儿食品或肉类、肝脏等富含血红素铁的动物性食物。发达国家铁强化婴儿配方奶和婴儿米粉等普遍使用，使婴儿铁缺乏和缺铁性贫血显著减少。
合理搭配饮食，增加富含血红素铁的肉类、肝脏等食物，以及富含维生素C的新鲜蔬菜、水果的摄入，是预防铁缺乏和缺铁性贫血的重要措施。强化铁的食品也有助于增加铁的摄人，预防铁缺乏。
建议早产/低出生体重婴儿预防性补充铁剂。从生后4周开始，母乳喂养婴儿补充元素铁2mg/(kg·d)，配方奶喂养婴儿补充元素铁1mg/(kg·d)，直至校正年龄1岁。
此外，对于婴儿和青少年等铁缺乏高危人群，应定期筛查血红蛋白浓度，积极纠正贫血。强调对缺铁性贫血的早期发现并积极纠正。
四、铁缺乏的治疗改善膳食，增加血红素铁、维生素C的摄人，提高膳食铁的摄入量和生物利用率。积极查找导致铁缺乏的高危因素和基础疾病，并采取有效干预措施。
高度怀疑缺铁性贫血或确诊缺铁性贫血时，应积极足量补充铁剂，使血红蛋白尽快恢复正常水平。治疗缺铁性贫血的口服铁剂量为：元素铁4～6mg/(kg·d)，分2~3次，餐间服用，同时口服维生素C促进铁吸收。
口服铁剂治疗2周后血红蛋白浓度即开始上升，4周后血红蛋白浓度应恢复正常或明显上升。口服铁剂治疗至血红蛋白浓度恢复正常后，还需要继续口服铁剂2个月，以恢复机体储存铁水平。
足量补充铁剂后血红蛋白浓度无改变，则应考虑诊断是否正确，患儿是否按医嘱服药，是否存在影响铁吸收或导致铁继续丢失的原因，必须进一步检查或转诊。
五、铁过量
由于人体缺乏有效的“排泄”铁的途径，过量铁的摄人将在体内蓄积。铁作为1种活跃的过渡金属元素，参与自由基产生，导致生物大分子氧化应激损伤。
目前美国医学会设定的14岁以下儿童铁的最大摄人量为元素铁40mg/d。
参考文献：[3]WorldHealthOrganization.Vitaminandmineralrequirementsinhumannutritionsecondedition.WHO/FAO.[R/OLJ.[-03-09]．