婴幼儿贫血与补铁
文by虾米妈咪年4月
常遇到一些家长自己诊断宝宝贫血，要求查微量元素或开铁剂补充。其实，如果怀疑宝宝有贫血，需要结合既往的发育和营养情况，并借助必要的辅助检查，才能诊断是否存在贫血，是哪一类型贫血，仔细寻找病因完善治疗。贫血并不一定铁缺乏，铁缺乏也不一定贫血...
贫血不一定铁缺乏
简单说，贫血是血液中红细胞的血红蛋白含量不足的一种疾病。婴幼儿期贫血的常见类型有：溶血性贫血、营养性贫血和感染性贫血等。铁、叶酸和维生素B12等营养素缺乏都会引起营养性贫血，其中最为常见的是缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）。
铁缺乏不一定贫血
铁是人体必需的微量营养素，参与血红蛋白和DNA合成以及能量代谢等重要生理过程。铁缺乏是指体内总铁含量降低的状态，包括铁减少期（irondepletion,ID）、红细胞生成缺铁期（irondeficienterythropoiesis,IDE）和缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）3个发展阶段。ID和IDE，临床上不伴有贫血，因此也被合称为“不伴贫血的铁缺乏症”，下文简称缺铁。IDA是铁缺乏发展为最严重的阶段。
缺铁的诊断标准
1、具有缺铁的高危因素：
缺铁的常见高危因素
先天储铁不足
铁摄入量不足
铁吸收受影响
铁需求量增大
铁丢失量过多
母亲妊娠期贫血
早产和低出生体重
双胎或多胎
胎儿失血
未及时添加含铁辅食
不合理的饮食搭配
胃肠道疾病
生长发育过快
长期慢性失血
2、血清铁蛋白降低（SF＜15μg/L），伴或不伴血清转铁蛋白饱和度降低（TS＜15%）
3.血红蛋白（Hb）正常，外周血成熟红细胞形态正常。
IDA的诊断标准
符合以下1+2项，可拟诊为IDA；至少符合以下1+2+4项，可诊断为IDA；至少符合以下1+2+5项，可确诊为IDA。
1、血红蛋白（Hb）降低。WHO贫血诊断标准：6月龄～5岁：Hb＜g／L，5～12岁：Hb＜g／L，12～15岁：Hb＜g／L。海拔每升高米，Hb上升约4%。
2、外周血红细胞呈小细胞低色素性改变。平均红细胞容积（MCV）＜80fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）＜27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜g/L。
3、具有明确的缺铁原因。参考上一条缺铁的高危因素。
4、铁剂治疗有效。铁剂治疗4周后Hb上升20g/L以上。
5、铁代谢检查指标同时符合IDA诊断标准。血清铁蛋白（SF）＜15μg/L，同时检测血清CRP尽可能排除感染和炎症对血清铁蛋白影响；血清铁（SI）＜10.7μmol/L，转铁蛋白饱和度（TS）＜15%，血清铁和转铁蛋白饱和度易受感染和进食等因素的影响，并存在一定程度的昼夜变化；总铁结合力（TIBC）＞62.7μmol/L。
6、骨髓穿刺涂片和铁染色。该检查虽为IDA诊断“金标准”，但为侵入性检查，故不作为IDA的常规诊断手段，只有在诊断困难和铁剂治疗无效时考虑进行。表现为骨髓可染色铁显著减少甚至消失、骨髓细胞外铁明显减少（0～±）、铁粒幼细胞极少或消失（比例＜15%）。
7、结合病史和其他相关检查，排除其他小细胞低色素性贫血。与轻型地中海贫血、慢性病贫血等鉴别。
婴幼儿期缺铁和IDA的预防措施
1、母亲孕期加强营养，摄入含铁丰富的食物。保证动物肝脏、动物全血、禽畜肉类等摄入（动物肝脏和全血一定要选安全可靠的），同时食用新鲜果蔬或补充维生素C以促进铁吸收，选择铁强化食品（如铁强化孕产妇奶粉、铁强化面粉）等。必要时从妊娠第3个月开始口服补充铁剂，可延续至产后。可同时补充小剂量叶酸及其他维生素和矿物质元素。
2、提倡母乳喂养。母乳中的铁含量虽不算高，但是生物利用度高，应尽量母乳喂养。纯母乳喂养的足月儿，若满六月龄能及时添加富含铁的辅食，一般无需额外补充铁剂；早产儿和低出生体重儿在母乳喂养的基础上，从4周龄开始按剂量1mg/(kg·d)元素铁补铁，直至1周岁。
1mg元素铁
5mg硫酸亚铁
8mg葡萄糖酸亚铁
5mg乳酸亚铁
5mg柠檬酸铁铵
3mg富马酸亚铁
3、一周岁内避免单纯牛奶喂养。人工喂养的婴儿应食用铁强化配方奶粉，一般也无需额外补充铁剂。
4、满六月龄及时添加铁强化辅食。从铁强化米粉开始，按时添加辅食，提供富含铁的食物，并鼓励吃新鲜果蔬。
5、注意均衡营养。及时纠正厌食偏食等不良习惯。
6、对具有缺铁高危因素的儿童定期检查Hb。
婴幼儿期缺铁和IDA的治疗措施
治愈的标准是：铁的指标全部恢复正常，并去除铁缺乏的病因。
1、一般治疗：加强护理，注意休息，避免感染。合理喂养，给予富含铁的食物。
2、病因治疗：积极查找导致铁缺乏的原因和基础疾病，采取相应措施去除病因。
3、铁剂治疗：严重的铁缺乏可采用亚铁制剂口服补铁。必要时可同时补充其他维生素和矿物质元素，如叶酸和VitB12。补铁后如未出现预期的治疗效果，需考虑诊断是否正确，患儿是否按医嘱服药，是否还存在影响铁吸收或导致铁继续丢失的原因。
口服补充元素铁2～6mg/(kg·d)，分2～3次口服，日总剂量不超过30mg，于餐间服用，可同时口服维生素C以促进铁的吸收。在Hb值正常后继续补充铁剂2个月，以恢复机体铁储存水平。循证医学资料表明，间断补充元素铁1～2mg/(kg·次)，每周1～2次或每日1次也可以达到补铁的效果，疗程为2～3个月。补充铁剂2周后Hb值开始上升，补充4周后Hb值上升20g/L及以上，视为有效。
铁元素的参考摄入量
几个营养学概念：
推荐摄入量（RNI）：满足某一特定性别、年龄及生理情况的群体中的绝大多数个体需要的摄入水平。长期摄入RNI水平，可以保证组织中有适当的储备。当一个群体的平均摄入量达到RNI水平，绝大多数的个体都没有发生缺乏的危险（有缺乏可能的个体仅占2～3%）。
适宜摄入量（AI）：通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量。
RNI与AI的关系：RNI与AI都是个体摄入量的目标，但AI的标准性远不如RNI，AI可能会明显高于RNI，因此使用AI时要比使用RNI要更加小心。当某种营养素的个体需要量研究资料不足时，可以AI来代替RNI。也有把RNI叫做“安全摄入量”，健康个体摄入量超过RNI水平，并不表示一定有风险，但对于大多数营养素而言，健康个体摄入量超过RNI或AI水平，并不会有更多的益处。
可耐受最高摄入量（UL）：平均每日可以摄入该营养素的最高量。这一摄入水平对于一般人群中的几乎所有个体都不至于损害健康，但并不表示可能是有益的。当摄入量超过UL水平，并且进一步增加时，损害健康的危险性随之增大。
婴儿发生急性铁中*多为误服了成人的铁补充剂，中*剂量大约是20mg/kg。膳食摄入的铁造成的铁负荷过度在正常人群中并不常见，这可能是由于随着铁摄入量的增加，机体限制了铁的进一步吸收。
补铁的一些误区
1、牛奶导致铁缺乏×
与其说是喝牛奶导致铁缺乏，不如说是不均衡的膳食结构导致铁缺乏。出现营养问题时，不要单纯问责于某种食物，而要从膳食结构找原因。牛奶中钙含量丰富，铁量含量确实很少（配方奶粉会在牛奶的基础上对一些营养素进行补充和调整）。如果在喝牛奶的同时，摄入其他含铁丰富的食物，如动物肝脏、动物全血、禽畜肉类等，那么喝牛奶是不会导致铁缺乏的；如果在喝牛奶的同时，含铁的食物摄入严重不足，那么铁缺乏和缺铁性贫血的风险会增加。
2、通过吃菠菜补铁×
评价某种食物是不是一种补充某营养素的好食物，不仅要考虑某食物中某营养素的含量，还要考虑某食物中某营养素的吸收率。铁在食物中以非血红素铁（三价铁）和血红素铁（二价铁即亚铁）的形式存在，前者为主，后者只存在于动物肝脏、动物全血、禽畜肉类等食物中。血红素铁不受其他膳食因素的影响而吸收率较高，大约在20%以上，非血红素铁易受其他膳食因素（如谷物蔬菜中的植酸、草酸，茶叶咖啡中的多酚类物质等）的影响而吸收率低，约为1～5%（不超过10%）。
菠菜等绿色叶菜中的铁含量一般都是比较高的，如：菠菜含铁2.9毫克／克、荠菜为5.4毫克／克、苋菜为5.4毫克／克、油菜铁含量为5.9毫克／克......但绿色叶菜中的铁属于非血红素铁，吸收率低。以菠菜为例，铁的实际吸收率大约只有1.3%。因为菠菜本身即含有大量草酸，即使将菠菜焯水后，草酸的含量仍然较高，不但干扰菠菜中（非血红素）铁的吸收，还会干扰其他食物中非血红素铁的吸收。因此，菠菜等绿色叶菜不算是补铁的最佳食物。
3、通过吃红枣补铁×
干红枣中的铁含量约为2.3毫克／克，铁的吸收率较低（＜5%），故不能作为补铁的首选辅食。正如之前所讨论的，光吃植物性食物补铁不太现实。膳食中铁的良好来源主要为动物肝脏、动物全血、禽畜肉类等。
4、通过吃蛋*补铁×
鸡蛋*中的铁含量约为7毫克／克，铁的吸收率较低（约为3%），故不能作为补铁的首选辅食。然而蛋*富含各种营养素，原料易得，对婴幼儿来说，仍不失为一种物美价廉的优质辅食。过早添加蛋*容易引起过敏，可在8月龄试加，如过敏，可延至12月龄后试加。
补铁的一些建议
维生素C可以促进铁的吸收。可以在补铁的同时适当增加橙汁等维生素C含量高的食物摄入。
钙会妨碍铁的吸收。补铁的同时不要与牛奶等含钙高的食物同服。
大剂量的锌也会影响铁的吸收，补充铁剂也可能影响人体对锌的吸收。
补铁期间大便会变成深黑色，不必担心这一变化。
口服液体铁剂会将牙齿染成灰黑色，每次喝铁剂后要漱口刷牙。不过，牙齿铁剂染色不是永久性的。
口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、腹泻等胃肠道副作用，应在餐间服用。
为避免铁吸收障碍，若是在服用喹诺酮类或四环素类抗生素、ACE抑制剂、左旋多巴、甲基多巴、甲状腺激素，应与服用铁剂时间前后至少相隔2小时。
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