我国是一个胃癌大国，根据国家癌症中心的数据，胃癌是我国发病率第二，死亡率第三的恶性肿瘤，给人民健康带来严重威胁。从全球来看，胃癌的治疗现状也不容乐观。年全球有超过万人罹患胃癌，因胃癌死亡超过78万人，除日本和韩国外，全球大多数胃癌确诊已是晚期，因此预后较差，平均5年生存率仅为29%1。因此对胃癌进行早期诊断和规范治疗是改善胃癌患者预后、延长胃癌患者生存期的关键。
为了规范胃癌的指南，为临床医生提供指导性建议，中国临床肿瘤协会(CSCO)、美国国家综合癌症网络(NCCN)、美国临床肿瘤学会(ASCO)、欧洲肿瘤医学协会(ESMO)等组织均会制定相关指南，CSCO和NCCN的胃癌指南均在年得到了更新，ESMO胃癌诊疗指南至今停留在年更新版本2，ASCO没有单独的胃癌指南。本文将主要对年CSCO胃癌指南3和NCCN胃癌指南4进行对比，同时列举ESMO大会和ASCO大会关于胃癌治疗临床研究的最新进展。
胃癌的诊断
胃癌的诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行综合诊断。
临床表现：胃癌的症状包括体重下降、吞咽困难、消化不良、呕吐、早期饱腹感和/或缺铁性贫血。
内镜和影像学诊断：根据CSCO胃癌诊疗指南，胃癌治疗前基本诊断手段包括内镜和影像学检查，用于胃癌的定性诊断、定位诊断和分期诊断。胸腹部和盆腔CT检查是治疗前分期的基本手段，CT对进展期胃癌的敏感度约为65%～90%，早期胃癌约为50%：T分期准确率为70%～90%，N分期为40%～70%，因而不推荐使用CT作为胃癌初诊的首选诊断方法,但在胃癌分期诊断中推荐为首选影像方法5。内镜超声(EUS)被认为是胃肠道肿瘤局部分期最精确的方法，MRI(磁共振成像)、腹腔镜探查及PET分别作为CT疑诊肝转移、腹膜转移及全身转移时的备选手段。
图1胃癌的影像内镜诊断(CSCO)
病理学诊断：迄今为止，活检病理学检查仍然是胃癌确诊的金标准，也是胃癌治疗的依据。对于胃癌准确分期所需淋巴结的最小数目目前尚未达成一致意见，NCCN指南中指出，为了更准确进行淋巴结状态分期，建议检出≥15个淋巴结，而CSCO指南中提出，为了提高pTNM分期的准确性，每个病例至少应当评估≥16个淋巴结，如果想要评价更加准确，获检淋巴结数量最好大于30枚。
图2胃癌的病理组织学诊断(CSCO)
分子诊断：由于HER2阳性胃癌需要采取不同于HER2阴性胃癌的诊疗策略，故对所有经病理检查诊断为胃腺癌的患者有必要进行HER2检测。微卫星不稳定性(MSI)状态、程序性死亡受体/配体(PD-1/PD-L1)表达和神经营养因子受体酪氨酸激酶基因(NTRK)基因等分子检测也与胃癌患者的临床管理和预后相关。此外，肿瘤EBV病*也咋逐渐成为胃癌个体化治疗策略的潜在生物标志物。
年CSCO指南中增加“对于无法取得活检组织的患者，液体活检HER2扩增情况是一种可能的有效补充手段，基于ctDNA的HER2扩增情况还可用于胃癌患者曲妥珠单抗治疗反应的监测”，NCCN指南对于液体活检做了更为详细的阐述，指出液体活检更常用于无法接受临床活检的晚期疾病患者，而且应当谨慎解释阴性结果，原因在于阴性结果并不能排除存在肿瘤突变或扩增。
图3胃癌的分子诊断(CSCO)
胃癌分期
进行正确的肿瘤分期是确保患者选择适当的治疗方案的关键，CSCO指南、NCCN指南以及ESMO指南均根据美国癌症联合委员会(AJCC)进行胃癌TNM分期，由于ESMO指南更新于年，因此采取的还是第7版分期，而最新的(年更新)CSCO指南和NCCN指南均已采用AJCC第8版胃癌分期(见图4)。
图4AJCC胃癌TNM分期第8版(NCCN)
胃癌治疗
对可手术切除的患者应当根据临床分期进行治疗选择，对于早期胃癌，首选内镜治疗即内镜下粘膜切除术(EMR)和内镜下粘膜下层切除术(ESD)。对于不适用内镜治疗的患者，可进行开腹手术或腹腔镜手术。对于分期较晚的患者，可采取围手术期化疗或术前放化疗。对于无法手术的患者，可进行放化疗。
对于无手术根治机会或者转移性胃癌患者，应当采取以全身药物治疗为主的综合治疗，包括姑息治疗、放射治疗、射频消融、腹腔